(서식1-1) 정책유공 부문 신청서

【정책유공 부문】

기관현황	기 관 명	* 유공자 소속기업명			대 표 자		(한글)
	규 모	□대기업 □중견기업 □중소기업 □연구소 □대학 □공공기관
	법인등록번호				사업자등록번호
	산재보험 관리번호	* 유공자가 속한 실제 사업장의 산재번호			설립일자		년 월 일
	주 소	( )
기술유공자	성 명	(한글) (한자) □ 총괄책임자 여부
	국 적				주민등록번호
	주 소	( )
	근무부서				현 직 위		(임원여부)
	이동전화				E-mail
	수공기간	년 월 ~ 년 월(총 년 개월)
담당자	부 서				성 명
	이동전화				E-mail
지식서비스산업기술개발 기술혁신 유공자로 신청(추천)합니다.
년 월 일
			기 관 명
			신 청 자			(인)
산업통상자원부장관 귀하

【정책유공 부문-세부 제출양식]

가. 지식서비스사업 예산 및 쟁책 수립 기여도
나. 사업 개편 및 평가, 운영 등 노력도
다. 정책수립 기여 정량적 성과
라. 산업계 의견 수렴 및 정책 반영 기여
마. 산업 및 사회발전 공헌도

(서식1-2) 신기술 부문 신청서

【신기술 부문】

사업개요	신청기술명						과제번호	신청기술의 R&D 수행 과제번호 기재
	과제명	신청기술에 해당하는 과제명 기재
	수행기간	과제 수행기간 년 월 ~ 년 월( 개월)					총사업비 (총 정부출연금)	백만원 ( 백만원)
기술개발 실적	적용제품 (제품명)	* 개발기술을 활용하여 실용화한 제품의 통상 사용하는 대표적 명칭기재(모델명)			개발방법		□자체개발		□위탁개발
							□기술도입		□공동개발
							□기술지도		□기타
	납 품 처	* 개발품목의 대표적 수요기업명 기재, 복수가능
							* 해당란에 ∨표시, 복수응답가능
	매출실적	백만원 * 개발 품목의 총 판매실적 기재(내수, 수출) * 근거자료 첨부 : 거래처 납품확인서 또는 세금계산서 등			산업재산권		특허등록 : 건, 출원 : 건 * 산업재산권 출원 및 등록건수 기재(증빙자료 제출)
	비용절감액	백만원			인증실적		건 * KT, NT, EM 등 해당 기술 인증실적 건수로 기재 * 근거자료 첨부 : 인증서 등
	신규고용	명			기타실적		건 * 논문 및 관련 포상 등 기재(근거자료 첨부)
기관현황	기 관 명	* 유공자 소속기업명			대 표 자		(한글)
	규 모	□대기업 □중견기업 □중소기업 □연구소 □대학 □공공기관
	업 종	* 사업자 등록증 상에 기재된 업종 기재(많을 경우 대표적 업종 기재)			종업원수		명 * 최근 직전년도 연말기준으로 작성
	법인등록번호				사업자등록번호
	산재보험 관리번호	* 유공자가 속한 실제 사업장의 산재번호			설립일자		년 월 일
	주 소	( )
기술유공자	성 명	(한글) (한자) □ 총괄책임자 여부
	국 적				주민등록번호 (법인등록번호)		* 단체 신청일 경우 법인등록번호 기재
	주 소	( )
	근무부서				현 직 위		(임원여부)
	이동전화				E-mail
	수공기간	년 월 ~ 년 월(총 년 개월) * 단체 신청일 경우 업력 기재
담당자	부 서				성 명
	이동전화				E-mail
지식서비스산업기술개발 기술혁신 유공자로 신청(추천)합니다.
년 월 일
			기 관 명
			기 관 장			(인)
산업통상자원부장관 귀하

【신기술 부문-세부 제출양식]

1. 기술개발 개요

가. 기술개발 요지
* 해당 기술 수준이 파악 가능토록 기술 * 개발기술의 수준, 성능, 품질 등의 기술개발목표와 주요원리, 구조, Know-how 등 기술적인 사항을 간단명료하고 사실적으로 기재
나. 국내외 경쟁기술과의 비교우위성
* 국․내외 경쟁기술과의 기술적 비교우위 사항을 기재
다. 기술개발 성과
정량적	* 신청 기술개발로 인하여 파급된 정량적(수입대체, 매출증대 등) 효과를 간략하게 기술
정성적	* 신기술의 독창성 및 혁신성 위주 작성(세계최초, 최고 기술 등)
라. 예상 파급효과
* 개발기술의 전후방 효과, 미래사회 및 기술에 대한 파급효과 등을 작성
마. 기술(제품)사진
* 신청 기술개발 사진 (향후 관련기술 홍보용으로 사용될 수 있으므로 일반인이 봐서 이해할 수 있는 정도의 사진)

2. 정량실적

특허등록	특허등록번호	특허명					특허등록인(법인)		특허등록국		등록년도
특허출원	특허출원번호	특허명					특허출원인(법인)		특허출원국		출원년도
논문	논문명			학술지명		볼륨번호		게재자		게재년도	SCI여부
사업화 잠재력	향후 사업화 계획
	* 해당기술․제품이 보유하고 있는 잠재력 등 기재
추가응용가능성	추가응용 가능 분야 및 계획
	* 신청기술․제품의 응용 가능성 기재

※ 사업화 실적, 특허, 논문 등 기타 실적에 따른 증빙서류 첨부

※ 파란색 작성내용 설명은 삭제 후 제출(해당 부문 신청서 7페이지 이내 작성)

(서식1-3) 사업화기술 부문 신청서

【사업화기술 부문】

사업개요	신청기술명						과제번호	신청기술의 R&D 수행 과제번호 기재
	과제명	신청기술에 해당하는 과제명 기재
	수행기간	과제 수행기간 년 월 ~ 년 월( 개월)					총사업비 (총 정부출연금)	백만원 ( 백만원)
기술개발 실적	적용제품 (제품명)	* 개발기술을 활용하여 실용화한 제품의 통상 사용하는 대표적 명칭기재(모델명)			개발방법		□자체개발		□위탁개발
							□기술도입		□공동개발
							□기술지도		□기타
	납 품 처	* 개발품목의 대표적 수요기업명 기재, 복수가능
							* 해당란에 ∨표시, 복수응답가능
	매출실적	백만원 * 개발 품목의 총 판매실적 기재(내수, 수출) * 근거자료 첨부 : 거래처 납품확인서 또는 세금계산서 등			산업재산권		특허등록 : 건, 출원 : 건 * 산업재산권 출원 및 등록건수 기재(증빙자료 제출)
	비용절감액	백만원			인증실적		건 * KT, NT, EM 등 해당 기술 인증실적 건수로 기재 * 근거자료 첨부 : 인증서 등
	신규고용	명			기타실적		건 * 논문 및 관련 포상 등 기재(근거자료 첨부)
기관현황	기 관 명	* 유공자 소속기업명			대 표 자		(한글)
	규 모	□대기업 □중견기업 □중소기업 □연구소 □대학 □공공기관
	업 종	* 사업자 등록증 상에 기재된 업종 기재(많을 경우 대표적 업종 기재)			종업원수		명 * 최근 직전년도 연말기준으로 작성
	법인등록번호				사업자등록번호
	산재보험 관리번호	* 유공자가 속한 실제 사업장의 산재번호			설립일자		년 월 일
	주 소	( )
기술유공자	성 명	(한글) (한자) □ 총괄책임자 여부
	국 적				주민등록번호 (법인등록번호)		* 단체 신청일 경우 법인등록번호 기재
	주 소	( )
	근무부서				현 직 위		(임원여부)
	이동전화				E-mail
	수공기간	년 월 ~ 년 월(총 년 개월) * 단체 신청일 경우 업력 기재
담당자	부 서				성 명
	이동전화				E-mail
지식서비스산업기술개발 기술혁신 유공자로 신청(추천)합니다.
년 월 일
			기 관 명
			기 관 장			(인)
산업통상자원부장관 귀하

【사업화기술 부문-세부 제출양식]

1. 기술개발 개요

가. 기술개발 요지(과제 수행 내용)
* 해당 기술 수준이 파악 가능토록 기술 * 개발기술의 수준, 성능, 품질 등의 기술개발목표와 주요원리, 구조, Know-how 등 기술적인 사항을 간단명료하고 사실적으로 기재
나. 국내외 경쟁기술과의 비교우위성
* 국․내외 경쟁기술과의 기술적 비교우위 사항을 기재
다. 기술(제품)사진
* 신청 기술개발 사진 (향후 관련기술 홍보용으로 사용될 수 있으므로 일반인이 봐서 이해할 수 있는 정도의 사진)

2. 사업화 성과

가. 매출액 및 주요 내용
* 예산투입 대비 매출액의 우수성
나. 비용절감액 및 주요 내용
* 예산투입 대비 비용절감의 우수성
다. 사업화를 위한 유공자의 노력
* 지원과제(개발기술)와 연관성
라. 사업화 모델
* 매출 및 비용절감을 위한 비즈니스 모델/혁신성을 위주로 작성 * 혁신기여도(국산화, 수입대체, 시장개척, 기법 및 공정, 생산성 등)

5. 파급효과

가. 고용효과
* 사업화로 인한 신규 채용 등
나. 기업성장 및 글로벌화에 기여도
* 전체 매출액 기여도, 해외진출 성공 등
다. 신시장 창출 기여도
* 기타 기여사항, 창업, 스핀오프 사례 등(해당될 경우)

※ 사업화 실적, 특허, 논문 등 기타 실적에 따른 증빙서류 첨부

※ 파란색 작성내용 설명은 삭제 후 제출(해당 부문 신청서 7페이지 이내 작성)

(서식5)

공  적  조  서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

성 명					(한 자)
주민등록 번 호	-				(3) 군번 (군인의 경우)
국 적	대한민국
주 소	서울특별시 ○○구 ○○동 ○○
직 업			소 속
회사원, 연구원 등			회사 및 부서명 (사업자등록증상 ㈜ 앞뒤 위치 확인)
직 위			등급 (직급․계급)					근무기간
차장, 상무·대표이사 등								0년 0월 *포상신청일 기준(2024. 7.) 지식서비스산업분야 근무기간 작성
공적요지(50자 내외)
* 뒷장의 공적사항을 요약 작성 (50자 내외 필수) * 실적 위주로 구체적 사례를 육하원칙에 따라 작성 * 막연한 내용, 수식어 및 미사여구 지양 / 쉽고 간명한 문장 ※ 민간 : 조사자 - 담당자 또는 부서장 / 추천관 - 임원급 책임자 또는 단체의 장 등
추천훈격		장관 표창		추천순위			미기재
조 사 자
소 속		미기재				직 위			미기재
직 급		미기재				성 명			미기재
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
추 천 관 ㈜OO기업 홍길동 대표이사 (인)

국가연구개발사업 참여제재 여부(해당사항 있는 경우 반드시 기재)

제재시작일

(제재예정일 포함)

제재종료일

(제재예정일 포함)

제재사유

과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)

<작성요령 삭제> ※ 장관 이상 정부포상만 기재(훈·포장,대통령·국무총리·장관 표창) / 기간 무관

※ 기타 관련 포상 이력은 공적사항(아래)에 포함하여 작성 가능

년 월 일

내    용

년 월 일

내     용

0000.00.00

ex) 산업통상자원부 장관 표창 (XXX 유공)

주  요  학  력   및   경  력

<작성요령 삭제> ※ 공적분야(지식서비스산업분야) 관련 이력 기재

※ 앞장의 근무기간을 확인할 수 있도록 작성하며, 기타 이력사항은 공적사항(아래)에 포함하여 작성 가능

년 월 일

이     력

년 월 일

이     력

공  적  사  항

<작성요령> 삭제 후 글자색 검정으로 작성

- 글자모양 : 휴먼명조, 12Point / 행간 : 160%

- 개조식 작성 (글 앞에 번호·기호를 붙여 중요한 요점이나 단어를 나열하는 방식)

- ‘공적 사항’이 많은 경우 페이지 추가하여 기술할 수 있음

- 소속기관의 전체 성과가 아닌 직접 관여한 업무  및 실제 기여한 정도에 대한 객관적인 성과 기재(구체적 성과, 실적 수치화)

- 공적내용 증빙할 수 있는 서류 별첨

- 심사기준을 참고하여 작성

수공기간	재직기관별 경력(재직)증명서 또는 국민연금 가입내역서
과거 포상기록	기 수상 상패나 상장 스캔본 또는 상훈 홈페이지 캡쳐본
공적사항	신제품‧신기술 개발 관련 언론보도(학술지), 특허증, 인증서 사본 등

공  적  사  항

(서식6-1)

장관표창에 대한 동의서

(장관표창 후보자용)

□ 장관표창 후보자

성 명	* 단체 신청일 경우(단체명(대표자명))
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 지식서비스산업기술개발 기술혁신 유공에 대한 산업통상자원부 장관표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 장관표창 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 장관표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 과거 형사처벌을 받은 사실이 있는지 여부

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

2. 산업통상자원부의 공적심사 등 법령절차에 따라 장관표창 대상자가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2025.   .   .

성명              (서명)

(서식6-2)

개인정보 수집·이용 동의서

(장관표창 후보자용)

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개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천 제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인 2. (수집하려는 개인정보의 항목) - 개인정보 항목 : 성명(단체명, 한자), 주소, 직업, 소속, 직위 및 등급(직급, 계급), 근무기간, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적, 과거포상 등 - 민감정보 항목 : 징계, 형벌 (해당 시에 수집·이용) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유

위와 같이 2025. . .일 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
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